Infektion

Vanliga infektioner sköts huvudsakligen i primärvård och har hög relevans för allmänmedicinen. Här har vi samlat de indikatorer som rör infektioner.

Motivering till ämnesområdet

Mätning och analys av antibiotikaförbrukning är ett verktyg för att kunna följa om antibiotika används på ett ansvarsfullt sätt. Att ha tillgång till diagnoskopplade förskrivningsdata är ett viktigt led i att kunna utvärdera följsamheten till behandlingsrekommendationer för infektioner. Det i sin tur är viktigt för att motverka ökad antibiotikaresistens.

Beskrivning och motivering till de specifika indikatorerna

Infektionsindikatorerna är uppbyggda på samma sätt för de olika infektionsområdena:

• Förekomst av infektion
• Andel antibiotikabehandlade inom diagnoskodgruppen
• Andel behandlade med förstahandsantibiotika

Dessutom finns indikatorer för:

• StrepA vid faryngotonsillit
• CRP vid infektion i övre respektive nedre luftvägarna
• Andel kinoloner vid urinvägsinfektion
• Fysiskt besök vid diagnos (akut mediaotit, pneumoni samt akut cystit hos män)
• Fysiskt besök i samband med antibiotikaförskrivning (faryngotonsillit, rinosinuit, impetigo, erysipelas, nageltrång, karbunkel, furunkel, abscess eller aterom och ospecifik hudinfektion)
• Antibiotikarecept vid diagnosen bensår, ny indikator från 2024
• Antibiotikarecept utan någon infektionsdiagnos, ny indikator från 2024
• Ett separat avsnitt med infektionsindikatorer (PVQ Dig Inf01-35) för renodlat digitala vårdgivare, också nytt från januari 2024

Indikatorerna i Kvalitetsindikatorkatalogen - fullständig specifikation

Infektionsindikatorerna utgår ifrån registrerad diagnos

Eftersom infektioner oftast är kortvariga och kan återkomma hos samma patient utgår infektionsindikatorerna från specificerad infektionsdiagnos i vårdcentralens journalsystem. Det innebär att samma patient kan räknas flera gånger om hen har flera infektionsepisoder under det senaste året. Grupperingen av diagnoskoder till diagnoskodgrupper för de olika infektionerna har utgått från tidigare arbete av Folkhälsomyndigheten och Strama det så kallade MIRA-projektet.

För att beskriva förekomst av infektion finns två indikatorer, 1) förekomst hos listad befolkning och 2) förekomst hos de individer som kontaktat vårdenheten. Som komplement finns indikatorer för fysiskt besök för de tillfällen där det rekommenderas enligt Nationell arbetsgrupp Strama och Läkemedelsverket. Alla indikatorer som rör behandling utgår från alla patienter som har fått angiven diagnos eller provtagits (StrepA) oberoende av hur patienten kontaktat vårdenheten eller om patienten varit listad eller inte. Alla infektionsindikatorerna hämtar data för de senaste 12 månaderna.

För att exkludera kontrollbesök från episoderna införs 2023 diagnosen ”Kontrollundersökning efter annan behandling för andra tillstånd Z098”. Finns den diagnosen samma dag ska diagnoskod för aktuell infektion exkluderas. Diagnoslista Kontrollundersökning Lista 1 finns för de flesta indikatorer.

Målvärden

Målvärden har satts för de flesta indikatorer som mäter antibiotikabehandling och för användning av Strep A och CRP . Målvärden revideras årligen av Indikatorgruppen med företrädare från Stramagrupper, Nationell arbetsgrupp Strama, Folkhälsomyndigheten och arbetsgruppen för Primärvårdskvalitet. Motivering till målvärden finns i Kvalitetsindikatorkatalogens specifikation ”Om indikatorn” (länk till https://skr.se/primarvardskvalitet/kvalitetsindikatorer/omkvalitetsindikatorkatalogen.58467.html

Läs mer om målvärden på Strama

Episod

Huvudsyftet med Primärvårdskvalitets infektionsindikatorer är att se om rekommenderad behandling ges vid aktuell diagnos. I flera regioner registrerar både läkare och sjuksköterskor diagnos vid samma infektionstillfälle. För att få en uppfattning av hur en infektion behandlas använder Primärvårdskvalitet begreppet infektionsepisod. En episod samlar upprepade kontakter med diagnoser på en och samma enhet inom en viss tidsperiod till en infektionsepisod. När en av de definierade infektionsdiagnoserna identifieras med ett minst 10 dagar långt diagnosfritt intervall före den aktuella diagnosen räknas det som en ny infektion. Om en diagnos för samma infektion (diagnoskodgrupp) återkommer inom intervallet <10 dagar räknas de samman till en episod. Detta oavsett kontaktform eller om det var läkare eller sjuksköterska som registrerade diagnosen. Efter 10 dagars diagnosfritt intervall räknas episoden som avslutad. Episodens längd är alltså inte fast utan varierar och avgörs av återkommande diagnos (inom 10 dagar) inom samma diagnoskodgrupp på samma enhet.

Har patienten sökt på olika enheter för sin infektionssjukdom så räknas de som olika episoder.

Förekomst

För att beskriva omfattningen av de aktuella infektionerna används två varianter av indikatorer som beskriver förekomst av specificerad infektionsdiagnos. Antal episoder/1000 listade ger en uppfattning om förekomst av infektion hos de listade personerna medan antal episoder/1000 individer som kontaktat vårdenheten ger en bild av enhetens hela arbete, även med personer som inte är listade. Det senare måttet kan också användas av jourcentraler och distansvård, som inte har någon listad befolkning. När nämnaren består av individer som kontaktat enheten påverkas indikatorn av hur diversifierat vårdcentralsuppdraget är. På vissa orter har man till exempel givit en vårdcentral uppdrag att för flera vårdcentralers listade befolkning tillhandahålla fysioterapi, barnhälsovård eller mödrahälsovård. För att minimera denna felkälla begränsas indikatorn så att bara kontakter till läkare och sjuksköterska exklusive barnhälsovård och mödrahälsovård räknas med. De två olika indikatorerna för att beskriva förekomst är inte jämförbara med varandra men kan användas av den egna enheten för att följa upp sin verksamhet.

Andel antibiotikabehandlade inom diagnoskodgruppen

Antibiotika som förskrivits under en infektionsepisod (alltså från datum för första diagnosen till datum för sista diagnosen i episoden) + 5 dagar efter den sist registrerade diagnosen räknas tillhöra aktuell infektionsepisod för alla diagnoser med undantag för ÖLI-diagnoserna (Inf07). Motivet till att hämta antibiotika fem dagar efter episodens sista diagnos är erfarenheter från flera års datauttag i Kalmar, som visat att då fångas en större del av antibiotikarecept.

Skulle två diagnoser från olika diagnoskodgrupper finnas samtidigt eller överlappande räknas ett antibiotikarecept tillhörande båda diagnoskodgrupperna, dvs antibiotikaförskrivningen räknas två gånger. Att ta hänsyn och rangordna de olika diagnoskodgrupperna bedömdes som alltför tekniskt komplicerat men vissa anpassningar har gjorts för att minska risken för denna felkälla. Ett undantag finns och det gäller antibiotikabehandling vid ÖLI (Inf07). Episoder som innehåller samtidiga bakteriella diagnoser (mediaotit, faryngotonsillit, pneumoni och/eller rinosinuit) exkluderas i indikatorn.

För ÖLI-diagnoser, där det är vanligt med en viral och en bakteriell diagnos i nära anslutning till varandra hämtas bara uppgift om antibiotika som förskrivits samma dag som diagnos satts. Uthämtade data från primärvårdsjournaler i Jönköping 2019 visade att under en 5-dagarsperiod efter ÖLI-diagnoser förklaras så mycket som 25% av antibiotikaförskrivning av nytillkomna luftvägsinfektionsdiagnoser som kan motivera antibiotika. När hämtningsintervallet vid ÖLI-diagnoserna begränsas till samma dag minskar risken för att dessa antibiotikaförskrivningar kopplas till både ÖLI-diagnos och till den antibiotikakrävande diagnosen. Däremot visade datauttag 2019 från Jönköping, Kalmar och Stockholm att endast 1,5–2% av patienterna med diagnos akut bronkit hade återkommit och fått en ”antibiotikakrävande” diagnos inom 5 dagar efter diagnos akut bronkit. Därför har hämtningsintervallet för akut bronkit behållits.

För att ytterligare minska risken att förskriven antibiotika kopplas till en samtidig annan infektionsdiagnos begränsas de antibiotika som söks ut för varje infektionsgrupp. För luftvägsinfektioner och hud- och mjukdelsinfektioner hämtas J01 exkl. pivmecillinam J01CA08, trimetoprim J01EA, och nitrofurantoin J01XE01. För akut cystit hämtas bara urinvägsantibiotika (pivmecillinam J01CA08, trimetoprim J01EA, sulfametoxazol och trimetoprim J01EE, ciprofloxacin J01MA02, norfloxacin J01MA06 och nitrofurantoin J01XE01).

Andel behandlade med förstahandsantibiotika

I indikatorerna som beskriver användning av förstahandsantibiotika hämtas det först förskrivna/uthämtade antibiotikareceptet från vårdenheten under episoden. När byte av antibiotika sker på samma enhet under samma episod på grund av till exempel terapisvikt räknas alltså inte det. Från 2022 exkluderas patienter med KOL-diagnos senaste 5 åren i Inf21, som mäter andel förstahandsantibiotika vid pneumoni och Inf24, som mäter antibiotikabehandling vid akut bronkit.

Andel behandlade med kinoloner vid cystit

Antibiotikaresistensen mot flera viktiga antibiotika, bland annat kinoloner, ökar hos urinvägspatogena bakterier i Sverige. Kinoloner selekterar lätt resistenta stammar. Därför bör kinoloner undvikas vid akut cystit.

Strep A och faryngotonsillit

Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer vid faryngotonsillit bör endast patienter med 3–4 Centorkriterier (feber ≥ 38,5°C, ömmande lymfkörtlar, beläggningar på tonsillerna, frånvaro av hosta) provtas med StrepA. Resultatet av StrepA-testet bör sedan ligga till grund för beslut om eventuellt antibiotikarecept. Därför finns flera indikatorer som mäter utfall av StrepA i förhållande till antibiotikabehandling för patienter med faryngotonsillit. Dessutom finns en indikator som mäter andelen positiva StrepA av alla tagna StrepA. Studier har visat att om Centorkriterierna använts som triagering före provtagning bör andelen positiva StrepA vara >40%. Om journalsystemet inte styr hur StrepA registreras blir det svårt att få valida data. År 2022 uppdaterades alla indikatorer om StrepA och antibiotikabehandling så att de får gemensam nämnare (alla episoder med antibiotikabehandlad faryngotonsillit).

CRP vid luftvägsinfektion

CRP rekommenderas vid infektion i nedre luftvägarna (akut bronkit och pneumoni) som ett differentialdiagnostiskt hjälpmedel. CRP behövs inte för patienter med tydliga kliniska tecken på akut bronkit (opåverkad patient med hosta utan astma, KOL eller kronisk bronkit). CRP är inte heller nödvändigt för patienter med tydliga kliniska tecken på pneumoni, men kan vara värdefullt för att följa förloppet.

CRP rekommenderas inte vid infektion i övre luftvägarna (akut otit, faryngotonsillit, sinuit, ÖLI). CRP har lågt diagnostiskt värde och kan inte skilja ut infektioner där antibiotika gör nytta. Indikatorerna Inf35 och Inf36 mäter antal CRP per specificerad diagnos för övre respektive nedre luftvägsinfektion. Indikatorerna behöver bedömas tillsammans som utgångspunkt för diskussion men kan inte användas som jämförelse mellan enheter eftersom måttet blir beroende av rutiner för diagnossättning.

Fysiska besök

Fysiska besök rekommenderas i gällande riktlinjer för diagnos av vissa infektioner. Därför införs särskilda indikatorer för fysiskt besök. Indikatorerna för fysiskt besök gäller dels besök för diagnos, dels för fysiskt besök i samband med antibiotikaförskrivning. Indikatorerna bygger på rekommendationer från Programråd Strama, nuvarande Nationell arbetsgrupp Strama.

Indikatorerna för fysiskt besök gäller läkarbesök för diagnos av akut mediaotit, pneumoni och akut cystit hos män (Inf32, Inf33, Inf34). Indikatorerna för fysiskt besök i samband med antibiotikaförskrivning är lite olika konstruerade beroende på vilken infektion det gäller. De flesta indikatorer mäter fysiskt besök samma dag som antibiotika förskrivs eftersom beslut om antibiotika förutsätter klinisk undersökning. Det gäller indikatorer för faryngotonsillit, erysipelas, nageltrång, karbunkel, furunkelabscess eller aterom och ospecifik hudinfektion (för Inf48, Inf52, Inf56, Inf60, Inf62). För tillstånd där annan initial behandling rekommenderas före antibiotika (rinosinuit, impetigo) mäter indikatorn fysiskt besök inom infektionsepisoden (Inf44, Inf61).

På många vårdcentraler handlägger sjuksköterskor primärt patienter med halsinfektion, ibland med hjälp av checklistor. Hudinfektioner handläggs ofta av sjuksköterska med läkare som konsult, utan att ett läkarbesök alltid registreras. Därför innefattar indikatorerna både sjuksköterske- och läkarbesök. Läkarundersökning krävs dock för bedömning för diagnos rinosinuit, varför enbart läkarbesök hämtas här.

Antibiotikaförskrivning utan någon vanlig infektionsdiagnos

Från 2024 har det lagt till en indikator (Inf65) som fångar upp antibiotikaförskrivning utan någon vanlig infektionsdiagnos. Indikatorn är konstruerad för att hitta de antibiotikarecept som förskrivits utan någon diagnos alls eller någon helt irrelevant diagnos. I primärvården finns generellt en hög frekvens diagnosregistrerade besök på mottagningen, och om då ett antibiotikarecept förskrivits utan att det finns någon koppling till en journalförd infektionsdiagnos kommer detta att fångas av denna indikator. Besök eller indirekta kontakter (exempelvis telefon, chatt, 1177) utan någon diagnos alls kommer också att fångas in. De diagnoslistor som används är diagnoslista 1 för samtliga övriga infektionsindikatorer i PVQ samt dessutom en nyligen framtagen diagnoslista som innehåller en mängd upptänkliga men mindre vanliga infektionsdiagnoser som förekommer i primärvården, benämnd ”Övriga infektionssjukdomar lista 1”.

Covid-indikatorer

I maj 2021 kom nya indikatorer som visar förekomst av Covid-19 (Inf63) och en om förekomst av Postinfektiöst tillstånd efter covid-19 (Inf64). Båda gäller den listade befolkningen. För dessa indikatorer letas inte episoder utan här mäts antal patienter med sökt diagnos. För Inf63 letas patienter med någon av diagnoserna U07.1 Covid-19, virus identifierat, U07.2 Covid-19, virus ej identifierat och U08.9 Covid-19 i den egna sjukhistorien, ospecificerat. Indikatorn mäter alltså diagnos på infektion med Covid-19 av olika säkerhet, laboratorieverifierat, grundat på kliniska tecken eller uppgivet i sjukhistorien.

Indikatorer för renodlat digitala vårdgivare (distansenheter)

Idag finns ett stort antal både privata och offentligt drivna renodlade distansenheter, det vill säga enheter som enbart handhar digitala vårdkontakter. För dessa enheter finns ingen listad befolkning varför endast indikatorer som baseras på vårdkontakter är relevanta. Tanken är att en digital enhet ska kunna jämföras med samtliga övriga digitala enheter i landet och mot ett sammantaget nationellt genomsnitt, då regionindelning saknar relevans. De nya PVQ indikatorerna för dessa renodlat digitala vårdgivare heter genomgående PVQ Dig Inf och är numrerade 01 – 35 (Dig Inf01-35). Samtliga diagnoser har en förekomstindikator per 1000 kontakter samt en indikator för antibiotikaförskrivning kopplat till den aktuella diagnosen. I stort sett har de liknande konstruktion som de vanliga PVQ indikatorerna men innehåller även diagnoserna acne och klamydia. Slutligen finns en indikator för antibiotika utan diagnos samt en indikator som mäter vissa antibiotika som är olämpliga för distansförskrivning. Indikatorerna är konstruerade för att mäta följsamhet till handläggning av infektioner i dokumentet ”Rekommendationer för kvalitetsindikatorer digitala vårdmöten” enligt referens 2 nedan, och som finns tillgänglig på strama.se under strategiska dokument.

Att tänka på vid tolkning och felkällor

Åldersfördelning

Luftvägsinfektioner är vanligast i förskoleåldern, medan urinvägsinfektioner ökar i en äldre befolkning. Den egna kunskapen om åldersfördelningen hos den listade befolkningen behöver användas för att tolka lokala data. Detta är särskilt viktigt vid jämförelser med andra vårdenheter eller regioner. Data kan också delas upp i åldersgrupper för en mer rättvis jämförelse.

Triagering och diagnossättning

De flesta infektioner i primärvård är självläkande. Sjuksköterskors arbete med triagering och med egenvårdsråd, vilket framför allt sker via telefon eller via ”Mina vårdkontakter” på internet, är alltså ett viktigt arbete. Triagering ser olika ut på olika enheter och påverkar vilka patientgrupper som kommer på besök.

Legitimerad personal inom hälso- och sjukvården är ålagda att i journal ange uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder (Patientdatalagen 288:355). Rutinerna i primärvård varierar mellan regioner angående av vilka yrkesgrupper och vid vilka kontakter som diagnos sätts, bland annat beroende på hur ersättningssystemen ser ut.

Både triagering inför besök och rutiner för diagnossättning påverkar antal infektionsepisoder/1000 listade alternativt besök. Måttet är alltså svårt att värdera utan kunskap om arbetssättet lokalt. Måtten kan ändå vara användbara för att jämföra den egna enheten med andra med samma eller liknande villkor.

Val av diagnos

Studier har visat att diagnoser där antibiotika är rekommenderat används i högre grad av läkare som förskriver mycket antibiotika (för att motivera sin förskrivning), så kallad diagnosglidning. Därför behöver man följa antal diagnoser där antibiotika ofta är rekommenderat jämfört med nära liggande diagnoser där det inte är rekommenderat.

Geografi och organisation

Patienter har idag möjlighet att söka akut till annan vårdcentral än den där de är listade. Vårdcentraler på semesterorter får ett ökat antal olistade patienter som söker under säsong. I tätorter handläggs ofta ett stort antal patienter med infektionssjukdomar på särskilda jourcentraler eller närakuter. Geografiskt läge och den lokala sjukvårdsorganisationen påverkar alltså indikatorerna för förekomst. För att se befolkningens totala exposition för antibiotika måste förskrivning från andra enheter också följas upp

Episod räknas per enhet. När en patient söker på annan enhet för samma infektionssjukdom kommer det att räknas som en ny episod, vilket också påverkar förekomstindikatorerna.

Samtidiga diagnoser från olika diagnoskodgrupper

Skulle två diagnoser från olika diagnoskodgrupper finnas samtidigt eller överlappande räknas ett antibiotikarecept tillhörande båda diagnoskodgrupperna. Det räknas alltså två gånger. Vissa anpassningar har gjorts för att minska risken för denna felkälla. Det gäller ÖLI diagnoser där antibiotika bara hämtas samma dag som diagnos registrerats och att episoder som innehåller samtidiga bakteriella diagnoser (mediaotit, faryngotonsillit, pneumoni och rinosinuit) exkluderas i indikatorn. Sökt antibiotika har också begränsats till aktuella diagnoser så att urinvägsantibiotika hämtas vid akut cystitdiagnoserna och inte vid övriga infektionsdiagnoser, se ovan.

Förstahandsantibiotika

Episod räknas per enhet. Om patienten sökt både jourcentral och egen vårdcentral för samma infektionsepisod kommer det att räknas som två olika episoder. Förskrivning av förstahandsantibiotika räknas på patienter som gjort sitt första besök i episoden på aktuell enhet. Om detta besök egentligen är ett andra besök i infektionsepisoden syns det inte. Patienten som förskrivs andrahandsantibiotika enligt riktlinjer kommer därför att ingå i den andel som inte förskrivits förstahandsantibiotika.

Registrering av StrepA

I många regioner registreras StrepA lokalt på enheten som fri text. Om journalsystemet inte styr hur StrepA registreras blir det svårt att få valida data.

Remittering och rutiner för kontrollbesök

Rutiner för utredning av patienter med misstänkt pneumoni och pyelonefrit varierar i landet. När patienter remitteras vidare till sjukhus eller annan mottagning för ytterligare diagnostik sätts diagnosen i journalen utan att någon antibiotika förskrivs på vårdenheten i primärvården (för exempelvis pyelonefrit och pneumoni).

För att exkludera kontrollbesök från episoderna införs 2023 diagnosen ”Kontrollundersökning efter annan behandling för andra tillstånd, Z098”. Finns den diagnosen samma dag ska diagnoskod för aktuell infektion exkluderas. Diagnoslista Kontrollundersökning Lista 1 finns tillagd för de flesta indikatorerna.

Svårighet följa patient från på olika databaser

Journalanteckningar för patienter som kontaktat internetbaserad vård är sökbar i olika omfattning. Anteckningar från den internetbaserade vården i offentlig regi blir oftast sökbara på samma sätt som sedvanlig journalanteckning medan flera privata vårdbolag driver sin internetbaserade vård i särskilt bolag och med särskild journalföring, som sedan skickas som PDF-fil till den enhet där patienten är listad. Därmed blir inte innehållet sökbart.

Journalanteckningar från de rent internetbaserade vårdbolagen finns inte tillgängligt i regionernas databaser och därför inte möjliga att söka ut.

Ursprung/vetenskaplig granskare

Primärvårdskvalitets indikatorer för infektioner är framtagna i samarbete med företrädare från Stramagrupper, Nationell arbetsgrupp Strama, Folkhälsomyndigheten och arbetsgruppen för Primärvårdskvalitet.

Indikatorer för infektioner

Kontinuitet

Luftvägar

Urinvägar

Hud och mjukdelar

Indikatorer för Covid-19

Indikator för antibiotika utan infektionsdiagnos

Indikatorer Antibiotika utan infektionsdiagnos

Relaterade indikatorer

Bensår Be03: Indikatorn mäter hur många antibiotikarecept som förskrivits till en individ med diagnosen bensår under en rullande 6 månaders period. Samtliga recept på urinvägsantibiotika räknas bort samt även antibiotika som förskrivits samma dag som någon av diagnoserna exacerbation av KOL, pneumoni eller erysipelas. Det förekommer att individer med bensår får upprepade antibiotikakurer utan att diagnos registreras eller att tillräckligt kliniskt underlag finns för förskrivning enligt aktuella behandlingsriktlinjer.

Kontinuitet Ko08: Andel av episoder av infektionsdiagnos registrerade på egen vårdcentral av alla episoder med infektionsdiagnoser registrerade i regionens primärvård för den listade befolkningen. I tätorter handläggs ofta ett stort antal patienter med infektionssjukdomar på jourcentraler eller närakuter. En konsekvens av en sådan sjukvårdsorganisation är att det försämrar möjlighet till kontinuitet för patienterna. För att se hur stor andel av infektionssjukdomar i den listade befolkningen som vårdcentralen har tagit hand om finns indikator Ko80.

KOL03: Andel patienter med KOL som varit på återbesök efter exacerbation.

KOL04: Andel patienter med KOL som fått uppföljning inom 6 veckor efter exacerbation.

Sa03: Andel patienter varit på återbesök efter KOL-exacerbation, i primärvård eller på sjukhus.

KOL

Kontinuitet

Samverkan

Indikatorer för renodlat digitala vårdgivare

Möjlig framtida utveckling

Strama, Folkhälsomyndigheten och Primärvårdskvalitet samarbetar för att validera de nu introducerade indikatorerna.

Strama, samverkan mot antibiotikaresistens